冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是全世界最常见的死亡原因。据世界卫生组织估计，全球每年死于冠心病的人数占死亡总人数的近1/3[1]。因此，冠心病的防治和研究已成为全球关注的重大公共卫生问题。特别值得指出的是，80%的心脏事件和中风是可以预防的，因此预防心血管病一直是医学界的主要目标之一[2]。目前，临床指南推荐一级预防采用风险评分评估人群未来发生心血管病的风险[3]。然而，传统的风险评分能否准确识别危险人群尚不明确，采取他汀类药物治疗的风险阈值也存在个体化差异，此外还存在成本效益、社会可接受性和疾病发生率等问题，因此风险评分在实际应用中仍受到很大的挑战。大量的临床证据显示心血管影像可以提供亚临床病变的直接证据，对于优化病人的危险分层非常有意义，同时可提高病人对预防性治疗措施的依从性，有利于改善病人的预后。因此，心血管影像检查使得心血管病的防控关口前移到临床疾病的早期阶段。近年来，心血管影像学在预防医学中的价值逐渐受到关注[4-6]。本文旨在明确心血管影像学对预防心血管病的意义，并着重论述冠状动脉CT 血管成像（coronary CT angiography，CCTA）在心血管疾病预防中的应用及其发展前景。

1 预防医学的几个基本概念

在预防医学中提倡三级预防，本文简要介绍三级预防的基本概念及CCTA 在三级预防中的潜在价值。传统的一级预防是指对导致缺血性事件的危险因素的干预。临床指南均推荐采用风险评分对人群未来发生心血管病的风险进行评估，当心血管病10 年死亡风险≥5%时，推荐生活方式干预；当心血管病死亡风险≥10%时，推荐药物治疗[3]。在一级预防中，临床症状和年龄是风险评分的主要预测因素，有症状人群和大多数中年人会被推荐进行预防性药物治疗，但多数冠心病病人在出现心肌梗死或心源性死亡之前并无其他临床症状，且绝大多数出现心血管事件的年轻人并未采取过风险评分进行一级预防[7-8]。最近的一项荟萃分析[9]纳入了41 项采用风险评分进行心血管病一级预防的研究，结果显示风险评分对于心血管事件的发生率几乎没有影响。这些都提示基于风险评分的一级预防还有很多需要改善之处。2019 年，美国心脏病学会和美国心脏协会（American College of Cardiology/American Hospital Association，ACC/AHA）心血管疾病预防指南推荐，对于心血管风险中等或不明确的无症状病人的一级预防，可以通过评估其冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）从而进行风险分层并确定合适的预防治疗方法，推荐级别为Ⅱa 级[10]。在这些指南中强调了心血管影像学在心血管病一级预防中的价值。

传统的二级预防是指针对可能导致缺血性事件的病变进行干预，需要通过机会性检查或系统性筛查手段发现病变，即所谓的早发现、早诊断、早治疗。二级预防的核心之一是选择合适的检查技术达到上述目标。在冠心病的二级预防中，CCTA 不仅可检出有血流动力学意义的冠状动脉狭窄，还可以早期发现亚临床冠状动脉斑块并评估其性质，从而将传统二级预防的关口明显前移至早期的亚临床斑块，起到早诊断早治疗的目的，这也是心血管影像学在心血管病预防中的核心价值所在。

三级预防是在疾病临床期为了减少疾病导致的继发危害而采取的措施，可以防止伤残，促进功能恢复，提高生命质量，降低病死率。CCTA 目前主要用于三级预防，用于狭窄检出、指导临床治疗决策和评估预后。

2 影像学在心血管病预防中的应用价值

2.1 CAC 积分的价值 CAC 是冠状动脉粥样硬化的重要指标，能够反映冠状动脉粥样硬化斑块的负荷。CAC 作为未来心血管事件的可靠预测因子[11]，可提供传统心血管风险因素之外的增量信息，常采用CAC 积分对其进行量化分析，目前最常用的为Agatston 积分。CAC 积分是目前心血管影像中证据最多的心血管影像危险因素，目前的指南将其推荐为一级预防的评估手段，能够对无症状的中度风险个体的心血管风险进行评估，指导预防性治疗措施的使用[10]。心血管病筛查的风险或收益（the risk or benefit in screening for cardiovascular diseases,ROBINSCA）研究[12]对比了CAC 积分与系统性冠状动脉风险评估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）模型对无症状人群心血管疾病的筛查效能，结果显示CAC 积分显著降低了需要预防性治疗的病人比例，其中女性需要预防性治疗的比例从26.7%（1 604/6 009）降低至16.8%（1 043/6 223），相对降低了37.2%；而男性则从43.2%（2 666/6 176）降低至30.7%（2 068/6 727），相对降低了28.8%。CAC积分对应的严重程度与病人后续生活方式的改变密切相关，包括服药依从性、饮食调整、体质量管理、饮酒量控制和锻炼变化等[4]。早期检出亚临床动脉粥样硬化的无创成像研究（early identification of subclinical atherosclerosis by noninvasive imaging research，EISNER）试验[13]对比了接受CAC 积分筛查和未接受筛查病人的心血管风险因素管理情况，结果显示接受筛查的病人风险因素（血压、胆固醇水平和腹围）控制得更好，再次强调了心血管影像学结果对病人行为的影响。Arad 等[14]探究了CAC 评分（≥500）指导他汀类药物治疗对疾病的进展及病人预后的影响，结果显示CAC 的进程未受到影响，但5 年心血管事件的发生率有所改善。由于一级预防人群的心血管事件发生率很低，仍需要大规模的随机对照研究评估CAC 评分对病人长期预后的影响。

文章来源：《中国预防医学杂志》 网址: http://www.zgyfyxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0623/496.html

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